Human Factors Unfälle in der Luftfahrt

Anders sieht es in der Medizin aus. Hier passieren „Bruchlandungen“ zwar viel häufiger. Dennoch wird Prozessschwächen und Behandlungsfehlern intern und medial meist wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Sie sind in der Medizin schwerer in der Regel weniger spektakulär – und sie lassen sich leichter identifizieren und ehrlicherweise auch einfacher kaschieren. Teuer sind sie für Patienten und bisweilen auch für Ärzte bzw. Krankenhäuser dennoch.

Ob Medizin oder Luftfahrt, wichtig ist es, dass die Ursachen von Fehlern tiefgreifend untersucht werden. In der Luftfahrt ist dies Standard – und das nicht nur bei schweren Vorkommnissen, sondern auch bei teuren und systematischen oder potenziell systematischen Fehlern.

Diese Seite gibt einen Einblick in die Entstehung einiger schwerer Flugzeugabstürze, bei denen schwerwiegende menschliche Faktoren eine Rolle spielten. Das letzte Beispiel zeigt beispielhaft die typische Untersuchung eines kleineren Fehlers nach der 5-Why Methode in einem kleinen Industriebetrieb bei der Herstellung von Luftfahrzeug-Bauteilen.

Am 6. Juli 2013 kam es bei der Landung von Asiana-Airlines-Flug 214 von Seoul nach San Francisco (SFO) zu einem schweren Unfall mit drei Toten und 181 Verletzten.

Der Unfall geschah, da die Boeing B-777 zu früh aufsetzte und die wasserseitige Pistenkante streifte. Das Flugzeug war deutlich zu tief und zu langsam in den Endanflug gegangen. Ursächlich hierfür war menschliches Versagen der Cockpit-Crew, wobei ein wartungsbedingter Ausfall des Instrumentenlandesystems (ILS) am Flughafen SFO das Fehlverhalten begünstigte.

Obgleich Kapitän Lee Kang Kuk über viel Erfahrung mit einer B-747 verfügte, war es für ihn sein erster Anflug auf SFO mit einer B-777. Der Kapitän verfügte also nur über sehr wenig Erfahrung auf diesem Muster. Er sah sich mit der Herausforderung konfrontiert, den als anspruchsvoll geltenden SFO-Anflug nicht mittels ILS, sondern auf Sicht durchzuführen. Lee gab nach dem Unfall gegenüber der Untersuchungskommission an, sich vor der Landung unsicher gefühlt zu haben und dieses auch gegenüber seinem Trainingskapitän während der Flugvorbereitung zum Ausdruck gebracht zu haben. Ein anderer Pilot, mit dem Lee wenige Tage zuvor geflogen war, bewertete seine Leistung ebenfalls kritisch.

Jedoch trifft nicht nur den Kapitän eine Schuld. Schließlich assistierte ihm bei der Landung sein B-777-Trainingskapitän. Und auch der Co-Pilot hielt sich im Cockpit auf. Beide sagten aus, die Situation kurz vor dem Unglück als kritisch eingeschätzt zu haben. Dennoch reagierten sie nicht angemessen. Alle drei Cockpitinsassen erkannten insofern die kritische Höhe und Geschwindigkeit. Sie gingen jedoch davon aus, dass das Flugzeug diese über die automatische Schubregelung selbst regulieren würde. Dabei bemerkten sie nicht, dass das System abgeschaltet war.

Die Atmosphäre im Cockpit wurde von Experten zwar als konzentriert, aber unkommunikativ beschrieben. Sie hätten während der Landephase mehr kommunizieren und den Anflugverlauf wie allgemein üblich miteinander abstimmen müssen. Zu dieser Situation hat beigetragen, dass auch der Trainingskapitän das erste Mal in dieser Funktion tätig war. Zwar hatte er mehr Erfahrung auf der B-777 als der Kapitän, seine fliegerische Gesamterfahrung war aber insgesamt geringer. Daher ging der Trainingskapitän davon aus, dass sein Trainee im letzten Moment richtig handeln würde.

Quelle: Hinsch, et al. (2016): „Erfolgsfaktoren Effizienz und Sicherheit – Was die Medizin von der Luftfahrt lernen kann“.

Am 27. März 1977 kollidierte auf dem Flughafen von Teneriffa eine startende Boeing 747 der KLM mit einem noch auf der Startbahn befindlichen Pan Am Jumbo. Dieses Unglück, bei dem 583 Menschen ums Leben kamen, ist das bisher schwerste der Luftfahrtgeschichte. Bei dem Crash kamen exogene, technische und menschliche (Human Factors) Gründe zusammen. Ausschlaggebend war letztlich jedoch das Fehlverhalten des KLM-Kapitäns.

• Der Flughafen Las Palmas auf Gran Canaria wurde Stunden zuvor aufgrund einer kleinen Bombenexplosion sicherheitshalber geschlossen. Betroffene Flüge wurden nach Teneriffa umgeleitet. Der dortige Flughafen war auf das Flugaufkommen nicht vorbereitet und daher schnell mit gelandeten Maschinen überfüllt.
• Kurz vor dem Unglück zog über dem Flughafen, der sich in den Bergen auf 650m Höhe befindet, binnen kürzester Zeit dichter Nebel auf.
• Da der KLM-Flug wegen der Überfüllung mit deutlicher Verspätung zum Start rollte, war die Crew unter Zeitdruck, weil ihnen Dienstzeitüberschreitungen drohten. Sie liefen also Gefahr, den Flug mit 248 Passagieren abbrechen und diesen am nächsten Tag erneut antreten zu müssen.
• Der KLM-Jumbo hatte bereits eine Startfreigabe erhalten, die jedoch vom Tower wieder zurückgezogen wurde, nachdem die Pan Am Maschine funkte, dass sie sich noch auf der Startbahn befände. Bei der entscheidenden Anweisung kam es jedoch zu Überlagerungen im Funkverkehr, sodass nicht alle Informationen bei den Beteiligten ankamen. Eindeutig hörbar war jedoch die Anweisung am Ende der Funküberlagerungen an die KLM-Crew: „… bereithalten für den Start. Ich werde Sie rufen.“
• Diese Vorgabe missachtete der KLM-Kapitän und gab Schub. Auch als der Flugingenieur bereits während des Startvorgangs nochmals intervenierte und darauf hinwies, dass sich die Pan Am Maschine möglicherweise noch auf der Runway befand, wies der Kapitän diese Zweifel barsch zurück.

Wenige Sekunden später identifizierte die KLM-Crew die Positionslichter des Pan Am Jumbos im Nebel. Der verzweifelte Versuch, das Flugzeug noch hochzuziehen, endete im Oberdeck der Pan Am Maschine.

Quelle: Hinsch, et al. (2016): „Erfolgsfaktoren Effizienz und Sicherheit – Was die Medizin von der Luftfahrt lernen kann“.